重癥監(jiān)護病房(Intensive care unit, ICU)患者常存在昏迷、譫妄、癲癇發(fā)作、顱內(nèi)壓增高、腦缺血、腦水腫、顱內(nèi)感染等神經(jīng)系統(tǒng)急危重癥，病情進展迅速，潛在風險高。危重癥持續(xù)腦電圖(Critical care continuous EEG,CCEEG)監(jiān)測可早期、實時評估腦功能變化趨勢，協(xié)助臨床早期診斷和及時處置。本指南是根據(jù)ICU特點制定的CCEEG技術(shù)操作要求，并不涉及對腦電圖結(jié)果的診斷和解讀,也不涉及腦死亡的其他判定標準。

一、ICU腦電圖團隊人員及職責

ICU的腦電圖團隊應包括具有腦電圖專業(yè)基礎的腦電圖醫(yī)師、ICU醫(yī)師、腦電圖技師和ICU護士。團隊人員的工作職責可根據(jù)各ICU情況有所調(diào)整,但強調(diào)應建立規(guī)范化的工作流程,以利于腦電圖醫(yī)技人員與ICU醫(yī)護人員之間密切的溝通合作。

1.1 腦電圖醫(yī)師

要求具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓，能獨立進行長程VEEG和CCEEG監(jiān)測的操作、閱圖和癥狀學分析，具有對ICU相關(guān)腦電圖和神經(jīng)電生理監(jiān)測的診斷能力,掌握對癲癇發(fā)作的觀察和處置方法,通過腦電圖中級及以上水平考試。腦電圖醫(yī)師的職責是對CCEEG結(jié)果進行閱圖分析和書寫簽發(fā)報告。

1.2 ICU醫(yī)師

建議ICU配備重點負責CCEEG監(jiān)測的臨床醫(yī)師，應為中級或以上技術(shù)職稱，具有ICU工作經(jīng)驗,經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖專業(yè)培訓,并具有至少3個月的CCEEG學習經(jīng)歷。具備對定量腦電圖(quantitative EEG，qEEG)進行實時分析的能力和對原始腦電圖的初步閱圖能力。通過腦電圖初級或以上水平考試。ICU醫(yī)師負責確定CCEEG監(jiān)測適應證及啟動和結(jié)束時間,決定監(jiān)測過程中的醫(yī)療干預，負責與腦電圖醫(yī)師的及時溝通，以及對CCEEG 所有記錄結(jié)果的臨床解釋。

1.3 腦電圖技師

要求具有醫(yī)學教育背景,經(jīng)過系統(tǒng)的腦電圖和癲癇專業(yè)培訓,熟練掌握腦電圖儀器操作、能及時識別和排除ICU環(huán)境中的各種偽差，能夠識別危重癥患者腦電圖常見模式，具備對qEEG進行實時分析的能力。通過腦電圖初級及以上水平考試或神經(jīng)電生理專業(yè)(腦電圖)技術(shù)職稱考試。腦電圖技師的職責包括：①負責CCEEG監(jiān)測中的各種技術(shù)性操作,包括患者準備、電極安放、設備調(diào)試、參數(shù)調(diào)整及記錄全過程；②在腦電圖醫(yī)師的指導下進行初步閱圖分析及標注；③發(fā)現(xiàn)CCEEG監(jiān)測中的特殊情況(如癲癇發(fā)作、周期性放電、低電壓或電靜息)，并及時向腦電圖醫(yī)師或ICU醫(yī)師報告這些情況；④發(fā)現(xiàn)電極偽差等技術(shù)問題，并及時與ICU護士溝通進行電極維護。⑤書寫初步的腦電圖報告；⑥腦電圖數(shù)據(jù)整理，包括截圖、打印、數(shù)據(jù)剪輯、存儲歸檔和數(shù)據(jù)庫管理等。

1.4 ICU 護士

要求具有ICU的護理工作經(jīng)驗，經(jīng)過初步的振幅整合腦電圖(amplitude integrated electroencephalogram，aEEG)專業(yè)培訓，基本掌握腦電圖儀器的調(diào)試、電極安放、參數(shù)調(diào)整等操作,能及時識別和排除常見偽差。ICU護士的職責包括：①協(xié)助腦電圖技師完成CCEEG監(jiān)測中的各種技術(shù)性操作，包括患者準備，設備調(diào)試，電極安放、維護和拆卸等；②負責隨時觀察記錄過程中的腦電圖質(zhì)量，排除記錄中出現(xiàn)的常見偽差；③負責在記錄全程中觀察患者的臨床情況及完成護理工作，及時發(fā)現(xiàn)病情變化及aEEG的變化，并及時與醫(yī)技人員聯(lián)系，協(xié)助醫(yī)技人員進行相關(guān)處置。

二、設備要求

推薦CCEEG監(jiān)測設備使用至少32通道視頻腦電圖儀，放大器性能與指南一的要求相同，VEEG儀器與指南四的要求相同。根據(jù)ICU的特點，另有如下特殊要求。

2.1 硬件要求

可移動式或固定式VEEG設備均可使用，但可移動式VEEG更適合ICU重癥患者的床旁監(jiān)測。腦電圖儀需要同時配備多導生理記錄傳感器，用于同步記錄心電、肌電、呼吸、血氧飽和度等參數(shù)。閃光刺激器不作為必需的附屬設備。

2.2 軟件要求

除VEEG的記錄和分析系統(tǒng)外，要求有同步qEEG（包括aEEG、功率譜、時頻圖及暴發(fā)-抑制定量分析等項目）處理和分析軟件。

2.3 網(wǎng)絡系統(tǒng)

推薦接入腦電圖專用局域網(wǎng)的中央服務器系統(tǒng)，以便實現(xiàn)大容量數(shù)據(jù)存儲和多終端遠程訪問。如床旁移動式設備無法進行有線網(wǎng)絡連接，可使用無線連接。推薦ICU的VEEG數(shù)據(jù)與院內(nèi)腦電圖室實現(xiàn)遠程連接，以實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享并方便雙方及時溝通合作。

三、記錄方法

3.1 電極安放

推薦使用國際10-20系統(tǒng)的全部19個記錄電極和2個耳電極。并有如下特殊要求：

3.1.1電極數(shù)目 如果病情較重操作不方便，可以減少為16或8個記錄電極，但對可能有癲癇發(fā)作或電發(fā)作的患者不建議減少記錄電極數(shù)目。

3.1.2 電極種類 應常規(guī)使用盤狀電極，不推薦使用針電極。如果需要緊急記錄腦電圖，對于無頭皮傷口、無顱骨缺損的患者，可使用電極帽短期記錄；亦允許使用一次性針電極短暫記錄觀察，隨后應改為盤狀電極。

3.1.3電極維護 使用磨砂膏減少頭皮阻抗（W10kQ）, 導電膏、醫(yī)用膠紙和彈力帽固定電極。在整個記錄過程中，應隨時進行電極維護，防止電極脫落、阻抗增加或接觸不良。長時間記錄時應每天至少檢查2次EEG記錄質(zhì)量（即每12h左右檢查1次），以識別和糾正電極偽差和其他偽差；每日檢查患者頭皮，防止電極壓傷皮膚或引起感染。如頭皮有破損、血腫、引流管或螺釘?shù)?，應避開損傷部位，但應注意左右電極位置對稱。如局部有顱骨缺損，應記錄缺損部位的位置、范圍及電極編號，以便在分析腦電圖時識別缺口節(jié)律。

3.1.4 多導生理記錄 應常規(guī)同步記錄心電圖和雙側(cè)三角肌表面肌電圖，必要時增加呼吸、血氧飽和度等其他同步生理記錄。

3.1.5 記錄后處理 記錄結(jié)束拆除電極后，應清潔患者的頭發(fā)和頭皮，檢查是否有皮膚破損或感染，并給予相應處理。使用后的所有電極均應進行適當清潔消毒處理。

3.2 監(jiān)測中的操作

3.2.1 記錄初期評估 醫(yī)技人員應在記錄開始后的20分鐘內(nèi)留在患者床邊，確保記錄質(zhì)量良好，評估需要緊急處理的腦電圖模式。

3.2.2 腦電圖刺激反應性 對于昏迷患者，在記錄一段基線期腦電圖后，應常規(guī)給予刺激試驗測試腦電圖反應性，以輔助判斷昏迷患者預后。推薦進行下述類型的測試：①視覺刺激（光照試驗）；②聽覺刺激（耳旁拍手或聲音呼喚）；③觸覺刺激（輕觸肢體、鼻孔搔癢）；④疼痛刺激（胸骨柄按壓、眶上壓痛、甲床壓痛試驗），應至少給予一種疼痛刺激。但目前對刺激強度和刺激持續(xù)時間尚無統(tǒng)一的共識。

3.3.3 每日評估 對于連續(xù)多日的CEEG監(jiān)測，應每日評估患者的臨床（意識水平變化）和腦電圖反應性。記錄鎮(zhèn)靜藥物的給藥時間和劑量。

四、CCEEG監(jiān)測適應證和記錄時間

由ICU醫(yī)生根據(jù)病情決定開始及終止記錄的時間，但至少應監(jiān)測4h。所有CCEEG監(jiān)測均應包括原始腦電圖記錄和同步qEEG記錄。

4.1 癲癇持續(xù)狀態(tài)

對于癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，已給予抗驚厥藥物后60min內(nèi)仍沒有恢復基線狀態(tài)者，應進行CCEEG監(jiān)測；對于難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)患者，應及時啟動CCEEG監(jiān)測。建議在發(fā)作終止后或靜脈抗驚厥藥物撤藥后繼續(xù)監(jiān)測24h。記錄過程中，應即刻標記發(fā)作時間和靜脈抗驚厥藥物的給藥時間、種類和劑量，以便觀察腦電圖對藥物的反應。

4.2 創(chuàng)傷性腦損傷

如患者持續(xù)存在不能解釋的意識狀態(tài)改變，應進行CCEEG監(jiān)測。當患者Glasgow昏迷評分（Glasgow coma score, GCS）≤8 分時（特別是皮質(zhì)挫傷/血腫較大、凹陷性顱骨骨折或穿透性腦損傷），應行CCEEG監(jiān)測以排除非驚厥性發(fā)作（Non- convulsive seizure, NCS）或非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài) （Non convulsive status epilepticus,NCSE）。

4.3 腦血管病

對于急性腦梗死、腦出血患者,如伴有持續(xù)不明原因意識狀態(tài)改變，應進行CCEEG監(jiān)測，以排除NCSE。但對于急性腦梗死患者，不建議將CCEEG作為腦缺血、腦疝或顱內(nèi)灌注壓的常規(guī)檢查手段。若監(jiān)測24?48h無癲癇發(fā)作，或抗驚厥藥物撤藥后48 h無發(fā)作可停止監(jiān)測。對于伴有不明原因意識狀態(tài)改變的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，應進行CCEEG監(jiān)測以排除NCSE;對于昏迷的蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，由于其神經(jīng)系統(tǒng)查體不可靠，應啟動CCEEG監(jiān)測以早期發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣相關(guān)的遲發(fā)性腦缺血，但CCEEG記錄的持續(xù)時間尚無一致意見，建議監(jiān)測至病情穩(wěn)定（或腦血管痙攣風險降低）。對于有血流動力學損害、臨界血流或急性缺血性卒中高風險的患者，在神經(jīng)血管外科手術(shù)和介入手術(shù)中，可考慮應用CCEEG和qEEG識別腦缺血的發(fā)生。

4.4 心肺復蘇后昏迷

對心肺復蘇后昏迷患者均應進行CCEEG監(jiān)測，用以評估腦功能狀態(tài)及預后。在接受低溫治療的患者，低溫治療期和復溫后24 h內(nèi)均應進行CCEEG監(jiān)測以發(fā)現(xiàn)NCS或NCSE。

4.5 腦炎

患者如出現(xiàn)昏迷或存在不能解釋的神經(jīng)功能缺損，應進行CCEEG監(jiān)測以除外NCSE；并建議使用CCEEG監(jiān)測判斷患者的腦功能及預后。

4.6 代謝及中毒性腦病

對于代謝性腦病或中毒性腦病患者，如出現(xiàn)精神狀態(tài)惡化或昏迷時，應進行CCEEG監(jiān)測以排除NCSE。

4.7 低溫治療

對于接受低溫腦保護治療的患者，推薦在低溫治療期CCEEG監(jiān)測24 h,復溫期監(jiān)測12 ~ 24 h,體 溫恢復正常后監(jiān)測24 h,以發(fā)現(xiàn)低溫和復溫過程中的NCSE,并評估低溫治療的效果和預后。

五、腦死亡的腦電圖判斷

腦死亡是指包括腦干在內(nèi)的全腦功能不可逆轉(zhuǎn)的喪失。腦電圖是腦死亡判定中一項重要的確認試驗，其判斷標準是全部導聯(lián)腦波活動W 2 rV （電靜息）。實施腦死亡的腦電圖確認試驗需要由獲得相關(guān)資質(zhì)的腦電圖或ICU醫(yī)生負責操作過程的監(jiān)督和記錄結(jié)果的判斷。操作要求如下：

5.1 電極安放

應用盤狀電極或針電極，電極間距離≥10cm,按10-20系統(tǒng)放置至少8個記錄電極：Fp1、Fp2、C3、C4、O1、02、T3、T4,以及單通道心電圖。接地電極（G）放置在額極中點（Fpz）,系統(tǒng)參考電極放置在顱頂區(qū)（Cz）。

5.2 參數(shù)設置

頭皮電極間阻抗應在100。~ 5 K。之間，兩側(cè)對應電極的阻抗應基本匹配。高頻濾波35 - 70 Hz、 低頻濾波0.5 Hz或時間常數(shù)0.3 s,靈敏度2河/mm,陷波濾波50 Hz。

5.3 記錄方案

采用參考導聯(lián)和雙極兩種導聯(lián)方式描記（同時描記心電圖）,應確保無明顯干擾的腦電圖記錄時間330 min。應在記錄中行腦電圖反應性檢查，即分別重復雙手甲床壓痛試驗和耳旁聲音呼喚,觀察腦電圖波幅和頻率改變。

5.4 結(jié)果判定

當腦電圖長時間（3 30 min）顯示電靜息狀態(tài)（波幅W 2 rV）時，符合腦電圖的腦死亡判定標準。

5.5 注意事項

① 出生后7日內(nèi)新生兒不能做腦死亡判斷；嬰幼兒應同時進行心電圖、肌電圖、眼動圖及呼吸等多導生理監(jiān)測；②鎮(zhèn)靜麻醉藥物、低體溫（核心體溫＜34℃）、低血壓（平均動脈壓＜50 mmHg）、心肺復蘇＜12 h、代謝異常、電極安放部位皮膚外傷或皮下水腫等因素均可能影響對腦電圖的判斷,此時腦電圖結(jié)果僅供參考。

六、CCEEG分析和報告

6.1 qEEG 分析

ICU內(nèi)的CCEEG監(jiān)測常要求具有時效性，即需要快速評估腦功能狀態(tài)或治療干預效果,此時首先應由ICU醫(yī)生對正在記錄中的qEEG進行分析，包括aEEG、時頻圖或暴發(fā)-抑制定量分析等。對于可疑NCSE或癲癇持續(xù)狀態(tài)進行藥物干預時，應同時分析原始腦電圖,必要時與腦電圖醫(yī)生及時溝通共同分析。

6.2 原始VEEG分析

由腦電圖技師或腦電圖醫(yī)生負責對原始VEEG和qEEG共同進行分析，每天至少閱圖2次（每12 h左右1次）。一旦記錄到臨床事件，應在事件發(fā)生后盡快進行判讀,以確定其發(fā)作性質(zhì)。若發(fā)現(xiàn)頻繁NCS或出現(xiàn)NCSE,應增加讀圖頻率，直到發(fā)作得到控制。

6.3 CCEEG 口頭報告

在CCEEG監(jiān)測過程中的任何時間，如患者臨床出現(xiàn)特殊情況（如意識狀態(tài)惡化或驚厥發(fā)作）,或腦電圖明顯惡化（如周期性放電、低電壓或癲癇發(fā)作期模式），腦電圖醫(yī)技人員應及時告知ICU醫(yī)生,并結(jié)合電-臨床情況共同作出判斷?？陬^報告僅面向ICU醫(yī)生作為臨床參考，CCEEG監(jiān)測的最終診斷以正式的腦電圖書面報告為準。

6.4 CCEEG書面報告

腦電圖技師負責全部腦電圖記錄的瀏覽分析、特殊癥狀學的視頻分析、事件標注、截圖、打印和初步報告書寫。整個記錄結(jié)束后出具CCEEG監(jiān)測書面報告。腦電圖醫(yī)生負責復審和簽署腦電圖報告。推薦應用臨床腦電圖電子報告系統(tǒng)（見指南九），以建立ICU的腦電圖數(shù)據(jù)庫。在此基礎上，CCEEG報告需要特別注意增加以下內(nèi)容：

6.4.1 患者信息 應注明患者年齡、臨床診斷、意識狀態(tài)、Glasgow昏迷評分等。

6.4.2 治療信息 應注明是否使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物、抗驚厥藥物、肌松藥物、血管活性藥物等特殊藥物治療，注明用藥時間和劑量，以及臨床和腦電圖對治療的反應。注明是否使用機械通氣，低溫治療、體外膜肺氧合（ECMO）、血液透析等輔助治療。

6.4.3 CCEEG動態(tài)變化 如果在長時間監(jiān)測過程中CCEEG有動態(tài)變化，推薦分階段描述腦電活動的變化趨勢，而不是混合描述或僅描述某一時間斷面的特征。

6.4.4 qEEG分析 腦電圖報告中可根據(jù)需要對aEEG、功率譜、時頻圖或暴發(fā)-抑制定量分析等模式進行簡要描述，并應描述總體的動態(tài)變化趨勢。