腦電圖報(bào)告是對(duì)本次腦電圖檢查進(jìn)行全面、簡(jiǎn)要和有重點(diǎn)的描述，并做出腦電圖診斷。在大數(shù)據(jù)的背景下，腦電圖報(bào)告的基本條目、規(guī)范化術(shù)語(yǔ)和診斷標(biāo)準(zhǔn)是數(shù)據(jù)庫(kù)檢索、統(tǒng)計(jì)和大數(shù)據(jù)分析的基礎(chǔ)，也是腦電圖質(zhì)量控制和數(shù)據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的指標(biāo)。因此本指南推薦由中國(guó)抗癲癇協(xié)會(huì)腦電圖和神經(jīng)電生理分會(huì)推出的“臨床腦電圖電子報(bào)告系統(tǒng)”，該系統(tǒng)以結(jié)構(gòu)化模塊和統(tǒng)一的專業(yè)術(shù)語(yǔ)為主架構(gòu)，以自由文本模式作為補(bǔ)充，具有主題詞檢索、統(tǒng)計(jì)和數(shù)據(jù)分析功能。系統(tǒng)中附帶了對(duì)所有專業(yè)術(shù)語(yǔ)的定義和腦電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)。這一報(bào)告系統(tǒng)可用于成人、兒童、ICU和新生兒的臨床腦電圖報(bào)告。

腦電圖報(bào)告應(yīng)包括患者基本信息、腦電圖描述和腦電圖診斷三個(gè)部分。以下對(duì)腦電圖報(bào)告的要求適用于成人、兒童、癲癇監(jiān)測(cè)單元、ICU以及癲癇外科術(shù)前評(píng)估的常規(guī)腦電圖和視頻腦電圖監(jiān)測(cè)。新生兒腦電圖報(bào)告有其特殊要求（見指南八）。目前對(duì)顱內(nèi)腦電圖記錄的報(bào)告模式尚缺乏共識(shí)。

1 患者基本信息

1.1 人口學(xué)信息

姓名、性別、出生日期、年齡（嬰幼兒和學(xué)齡期兒童精確到月，年長(zhǎng)兒及成人精確到歲）。

1.2 醫(yī)療代碼

病歷號(hào)、腦電圖號(hào)、床號(hào)、申請(qǐng)科室和申請(qǐng)醫(yī)師等。

1.3 臨床診斷信息

可參考腦電圖申請(qǐng)單或入院病歷信息，盡可能使用標(biāo)準(zhǔn)化的疾病診斷名稱，以便于統(tǒng)計(jì)分析。電子報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)提供了大多數(shù)常見疾病名稱供選擇使用。對(duì)于接受過癲癇手術(shù)或其他顱腦外科手術(shù)的患者，應(yīng)注明手術(shù)部位和手術(shù)方式（切除、離斷、熱凝等），因?yàn)椴煌男g(shù)式對(duì)腦電圖的影響是不同的。

1.4 臨床治療信息

注明當(dāng)前正在應(yīng)用的抗癲癇發(fā)作藥物（Anti- seizure medication,ASM，常用 ASM 可使用標(biāo)準(zhǔn)化縮寫，見表9-1）、精神科藥物、糖皮質(zhì)激素類藥物、生酮飲食、神經(jīng)調(diào)控治療，如迷走神經(jīng)刺激（VNS）、深部腦刺激（DBS）、閉環(huán)反應(yīng)性神經(jīng)刺激（RNS），以及其他相關(guān)的藥物或非藥物治療。

1.5 腦電圖檢查信息

包括檢查日期、腦電圖檢查類型（常規(guī)腦電圖、視頻腦電圖等）、記錄時(shí)長(zhǎng)、最后一次癲癇發(fā)作時(shí)間（幾月前、幾日前或幾小時(shí)前）、應(yīng)用的腦電圖電極方案和附加電極部位、多導(dǎo)生理記錄項(xiàng)目和肌電圖的電極放置部位等。

1.6 患者狀態(tài)信息

注明記錄過程中患者的基本狀態(tài)，包括清醒、睡眠（自然睡眠、剝奪睡眠、藥物誘導(dǎo)睡眠）、發(fā)作后狀態(tài)（例如“記錄前2小時(shí)有一次全面強(qiáng)直-陣攣發(fā)作”）、意識(shí)障礙、昏迷（Glasgow昏迷評(píng)分）、機(jī)械輔助通氣等。癲癇患者應(yīng)記錄末次發(fā)作時(shí)間。

1.7 其他可能影響腦電圖結(jié)果的各種信息

如頭顱影像學(xué)異常、遺傳學(xué)檢查結(jié)果及遺傳代謝病篩查結(jié)果等。

2 腦電圖記錄描述

對(duì)腦電圖記錄的描述應(yīng)使閱讀報(bào)告的臨床醫(yī)生能根據(jù)腦電圖報(bào)告了解患者腦電圖的基本特點(diǎn)。報(bào)告應(yīng)客觀而全面的描述各種狀態(tài)下的腦電圖特征（包括波形、波幅、頻率、節(jié)律、分布、出現(xiàn)方式、對(duì)誘發(fā)試驗(yàn)、外界刺激或藥物的反應(yīng)等基本要素）。描述中避免含有主觀結(jié)論。報(bào)告中應(yīng)盡可能使用數(shù)據(jù)庫(kù)提供的標(biāo)準(zhǔn)化腦電圖術(shù)語(yǔ)，同時(shí)對(duì)特殊腦電圖現(xiàn)象也需要做出個(gè)體化的描述。腦電圖報(bào)告的描述部分應(yīng)包括以下項(xiàng)目。

2.1 背景活動(dòng)

2.1.1 枕區(qū)優(yōu)勢(shì)節(jié)律 閉目安靜狀態(tài)下雙側(cè)枕區(qū)的節(jié)律或活動(dòng)。

2.1.2 全圖清醒期背景活動(dòng)特點(diǎn)。

2.2 誘發(fā)試驗(yàn)

包括常規(guī)的過度換氣和間斷閃光刺激，以及對(duì)其他特殊誘發(fā)試驗(yàn)或外界刺激的反應(yīng)。

2.3 睡眠期

注明是否記錄到睡眠期及睡眠深度，以及標(biāo)志性的睡眠波（如頂尖波、睡眠紡錘、K-綜合波等）是否正常出現(xiàn)。

2.4 發(fā)作間期癲癇樣放電

應(yīng)描述放電出現(xiàn)時(shí)的狀態(tài)、觸發(fā)因素、波形、頻率、部位、數(shù)量、出現(xiàn)方式、對(duì)稱性等。如果同一患者在同一次記錄中有多種形式的發(fā)作間期放電，應(yīng)根據(jù)主次順序分別描述。

2.5 發(fā)作事件

對(duì)監(jiān)測(cè)過程中出現(xiàn)癲癇性發(fā)作及其他發(fā)作性事件，包括家屬指認(rèn)的事件，均應(yīng)做出電-臨床描述。

2.5.1 臨床癥狀學(xué)描述 發(fā)作時(shí)患者所處狀態(tài)（清醒或睡眠）、發(fā)作起始癥狀及其演變過程（例如：右側(cè)手指陣攣性抽動(dòng)＞擴(kuò)散至右側(cè)前臂＞口角右斜及雙上肢不對(duì)稱強(qiáng)直）。對(duì)癲癇性發(fā)作癥狀的描述應(yīng)盡可能使用專業(yè)術(shù)語(yǔ)。如果同一患者在同一次記錄中有多種發(fā)作形式，應(yīng)根據(jù)主次順序分別描述。

2.5.2 發(fā)作期腦電圖描述 與癥狀學(xué)對(duì)應(yīng)的同期腦電圖變化，包括變化的起始部位和演變過程。如果發(fā)作期腦電圖沒有特殊變化，或被大量偽差掩蓋，也應(yīng)據(jù)實(shí)描述。如果腦電圖出現(xiàn)明確的癲癇發(fā)作期模式，但不伴有臨床可見的行為改變（電發(fā)作），報(bào)告中也需進(jìn)行描述。

2.5.3 對(duì)診斷性或治療性干預(yù)的反應(yīng) 在監(jiān)測(cè)中如對(duì)癲癇持續(xù)狀態(tài)患者靜脈應(yīng)用抗驚厥藥物，或監(jiān)測(cè)中出于診斷或治療目的給予其他干預(yù)措施（如靜脈應(yīng)用維生素B6等），均應(yīng)在報(bào)告中描述給藥時(shí)間、種類、劑量及用藥后的臨床和腦電圖反應(yīng)。

2.6 其他特殊異常腦電圖

包括持續(xù)性或陣發(fā)性的廣泛性慢波、周期性波、暴發(fā)-抑制、低電壓、電靜息等。當(dāng)存在這類腦電圖異常時(shí)，應(yīng)描述患者的意識(shí)狀態(tài)。

3 腦電圖診斷

腦電圖診斷是基于患者年齡和腦電圖特征得出的結(jié)論。腦電圖診斷應(yīng)簡(jiǎn)單明了、主次分明，重點(diǎn)突出，原則上不涉及臨床診斷，如“中度背景異常，彌漫性5慢波為主”，不應(yīng)同時(shí)做出“符合病毒性腦炎改變”或“不符合局灶性癲癇”的肯定性或否定性診斷。對(duì)于腦電圖診斷應(yīng)遵循以下原則：

3.1 成年人腦電圖

輕度、中度或重度異常僅用于對(duì)背景活動(dòng)的診斷。對(duì)發(fā)作間期癲癇樣放電和癲癇發(fā)作應(yīng)另外做出診斷，沒有異常程度的區(qū)分。

3.2 兒童腦電圖

診斷分為正常、正常范圍、界線性和異常。其中只有異常腦電圖具有明確意義，并應(yīng)描述主要異常特征，包括背景異常、癲癇樣放電或其他異常特征。

3.3 視頻腦電圖

視頻腦電圖如監(jiān)測(cè)到癲癇發(fā)作，可以根據(jù)發(fā)作癥狀學(xué)和發(fā)作期腦電圖，做出發(fā)作類型診斷，如“不典型失神發(fā)作”、“全面性強(qiáng)直發(fā)作”、“癲癇性痙攣”等，但不應(yīng)做出癲癇綜合征的診斷，如“符合Lennox-Gastaut綜合征”或“符合West綜合征”。因?yàn)榫C合征的診斷需要更全面的臨床信息。對(duì)于發(fā)作期腦電圖沒有特殊變化的臨床事件，在診斷中可據(jù)實(shí)描述，如“家長(zhǎng)指認(rèn)的發(fā)作性事件不伴有腦電圖改變”。鑒于頭皮腦電圖記錄的局限性，除非有非?？隙ǖ淖C據(jù)，診斷“非癲癇性發(fā)作”應(yīng)當(dāng)慎重。

3.4 腦電圖報(bào)告解讀

腦電圖報(bào)告中不包含進(jìn)一步的臨床解讀，腦電圖醫(yī)生也不需要向患者解讀腦電圖診斷結(jié)果的意義。應(yīng)由臨床醫(yī)生結(jié)合全面臨床信息解讀腦電圖結(jié)果。但某些腦電圖特征對(duì)病因?qū)W診斷有高度提示意義，如Angelman綜合征、亞急性硬化性全腦炎（SSPE）、克雅氏?。–JD）等，可在腦電圖報(bào)告的診斷后面適當(dāng)提出某些建議，如“具有Angelman綜合征的腦電圖特征，請(qǐng)結(jié)合臨床或進(jìn)行遺傳學(xué)檢查”；或“請(qǐng)結(jié)合臨床關(guān)注克雅氏病的可能”等，以便向臨床醫(yī)生做出提示。