對于臨床應(yīng)用和研究來說，標準化EEG電極位置是必不可少的。本指南的目的是為了更新EEG頭皮電極的統(tǒng)一命名法，并擴展腦電電極放置的標準位置。電極的放置是基于頭骨解剖標志的20％和10％的標準化測量值，但是并沒有覆蓋到顳葉底部和前部的腦電活動。因此提出25個電極位點標準，應(yīng)用于所有標準臨床記錄。

腦電圖電極位置的標準化放置對臨床應(yīng)用和研究至關(guān)重要。國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟本次發(fā)布指南目的是更新和擴大腦電圖頭皮電極的統(tǒng)一命名和標準位置。10-20系統(tǒng)標準記錄不包括顳葉前部和底部，此次指南提出了包括顳葉下部導(dǎo)聯(lián)的25個電極排列標準，應(yīng)用于臨床作為標準記錄。與現(xiàn)有觀點不同，該指南建議兒童電極數(shù)量應(yīng)至少與成人一樣。高密度的頭皮腦電圖（64-256電極）可以使電來源定位精度達到亞腦葉。在不久的將來，甚至?xí)斜?0-10更為精密的系統(tǒng)出現(xiàn)。因此，更高密度的電極排列需要命名，以方便將來在不同中心進行標準化記錄及腦電圖的比較分析。

腦電圖監(jiān)測對于癲癇等發(fā)作性疾病的診斷及鑒別診斷具有重要意義。近年來，越來越多的醫(yī)院開展了該項檢查，但各醫(yī)院腦電電極安放及導(dǎo)聯(lián)的設(shè)置等并沒有統(tǒng)一標準，影響腦電圖報告的質(zhì)量。頭皮腦電電極安放和命名的科學(xué)規(guī)范對于腦電圖的監(jiān)測效果和科學(xué)研究具有重要意義?，F(xiàn)就國際臨床神經(jīng)電生理聯(lián)盟（IFCN）關(guān)于頭皮腦電電極安放標準指南（2017） [ 1 ]解讀如下，旨在更好地開展腦電監(jiān)測工作。

 

一、新版指南的主要內(nèi)容與特色

 

目前執(zhí)行的頭皮腦電電極安放10-20系統(tǒng)于1999年被首次提出，經(jīng)過改良后廣泛應(yīng)用于臨床。但其缺乏對顳葉的合理覆蓋（耳前的水平），無法監(jiān)測顳葉底部和前部的腦電活動。對于某些顳葉病變（海馬硬化導(dǎo)致的顳葉癲癇、自身免疫性癲癇、阿爾茨海默?。┨貏e是顳葉深部起源或傳播的腦電活動，有必要在標準的10-20系統(tǒng)中增加額外的頭皮電極，尤其是在顳葉前部與底部 [ 2 , 3 ]。因此，新版IFCN指南 [ 1 ]提出增加6個電極覆蓋上述區(qū)域。在臨床實踐中，筆者也注意到某些癲癇患者異常放電最顯著的位置位于眼動導(dǎo)聯(lián)。

 

二、新版指南的介紹

 

（一）腦電電極標準設(shè)置

IFCN建議，基于10-10系統(tǒng)的命名及位置，在現(xiàn)有的系統(tǒng)中增加T9/T10（T7/T8位置向下10%）、F9/F10（T9/T10位置向前20%或F7/F8位置向下10%）和P9/P10（P7/P8位置向下10%或T9/T10位置向后20%）。新指南推薦的腦電電極安放是在10-20系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，增加了覆蓋顳葉下部的6個電極，因此共有25個腦電電極（ 圖1 ）。IFCN指南推薦使用25個腦電電極作為頭皮腦電監(jiān)測標準記錄的最低標準。但是如果技術(shù)限制不允許使用全部25個電極（例如儀器不允許更多的記錄），則最低不能少于19個電極。由于腦電圖放大器技術(shù)的改進，更多的電極可以同時記錄，目前頭皮腦電圖系統(tǒng)允許多達256個電極同時記錄。但是，這樣高密度的排列通常為癲癇患者術(shù)前定位等特定需求。

（二）改良10-20命名法

10-20系統(tǒng)中T3/T4和T5/T6標注與同一矢狀線中的其他標注并不一致。IFCN將位于左半球矢狀線上的所有電極都標記為7；將右半球的電極標記為8。只有電極Fp1/Fp2和O1/O2除外。因此，顳葉中間電極標記由原來的T3/T4修改為T7/T8，T5/T6由P7/P8代替。新修改的命名法缺點是字母"P"常提示頂葉的位置，而P7/P8則對應(yīng)顳葉后部。但是，新的命名更側(cè)重電極排列內(nèi)部的邏輯，且與美國臨床神經(jīng)電生理學(xué)會指南一致。電極的負相成分不一定提示對應(yīng)的大腦區(qū)域或腦葉是異常放電的來源。負相波峰由切向源產(chǎn)生，可以位于不同的腦葉（如Rolandic棘波產(chǎn)生于中央溝的前壁即額葉，但我們往往看到頂導(dǎo)處于負相峰值）。因此，電極位點和覆蓋的大腦區(qū)域之間并非一一對應(yīng)的關(guān)系。

（三）10-10組合命名法擴展

10-10系統(tǒng)，除了目前公認標準設(shè)置的19個電極外，還增加了許多電極。其命名同樣使用字母和數(shù)字的組合進行標記，與標準設(shè)置的術(shù)語相一致。在額導(dǎo)電極和中央導(dǎo)電極之間的電極被命名為"FC"，在額導(dǎo)電極和顳導(dǎo)電極之間電極被命名為"FT"，在中央導(dǎo)聯(lián)和頂導(dǎo)電極之間的電極被命名為"CP"，在頂導(dǎo)電極與枕導(dǎo)電極之間的電極被命名為"PO"。唯一例外的是在前額和額葉之間的電極，將其命名為"AF"而不是"FP"，表示前額葉位置。原因是要避免出現(xiàn)3個字母如FPF，或2個相同的字母如FF。增加的導(dǎo)聯(lián)比標準的額顳枕和枕顳導(dǎo)聯(lián)位置低，因此10-10系統(tǒng)的組合命名法，標記為數(shù)字9（左）和10（右），依次為F9/F10、FT9/FT10、T9/T10、TP9/TP10、P9/P10。但是，導(dǎo)聯(lián)命名法需要保持前后的可延展性。因為用高密度電極記錄到的最大電壓值常被記錄在某些電極位置（如眶額區(qū)異常放電常在面部眶下位置記錄到負相峰值）。因此，在修改的導(dǎo)聯(lián)中，顳下導(dǎo)聯(lián)-電極Fp9/10、AF9/10、PO9/10和O9/10已初步完成。值得注意的是，橫向?qū)?lián)中，F(xiàn)7-F9/F8-F10、T7-T9/T8-T10、P7-P9/P8-P10電極之間的電極間距比其他電極間距離（20%）少10%。然而，由于電壓梯度較大，該導(dǎo)聯(lián)仍可以顯示并用于識別顳葉下側(cè)和眶額葉放電。

（四）參考導(dǎo)聯(lián)的設(shè)置及視頻錄像

關(guān)于參考導(dǎo)聯(lián)，已經(jīng)明確規(guī)定參考電極應(yīng)遠離潛在的放電來源。但放電來源往往未知或可能改變，因此建議使用平均參考，即所有頭皮腦電電極記錄到的腦電活動的平均值。由于來源定位應(yīng)用的潛在困難，IFCN指南不建議使用耳垂作為參考電極。IFCN指南建議所有腦電圖記錄均應(yīng)配備同步視頻錄像，包括短程腦電圖監(jiān)測和重癥監(jiān)護室中癲癇發(fā)作的監(jiān)測。結(jié)合視頻錄像對可疑的發(fā)作性事件仔細分析，有助于鑒別發(fā)作性事件的病因是源于顱內(nèi)還是顱外，例如心源性發(fā)作、心因性發(fā)作等。同步化的視頻和腦電監(jiān)測可為記錄到的發(fā)作提供重要信息（如癲癇發(fā)作分類）。

（五）高密度腦電圖記錄

目前推薦的標準電極安放并不能覆蓋患者的全部大腦，但已經(jīng)實現(xiàn)了腦電監(jiān)測日常工作流程與監(jiān)測所有可能致癇活動的最佳平衡。部分患者可能不需要全面的覆蓋，如腦病的診斷、昏迷監(jiān)測、全面性放電等。需要注意的是，標準導(dǎo)聯(lián)的覆蓋范圍是有限的，如果放電只存在于特定的導(dǎo)聯(lián)，癲癇性電活動可能沒有被記錄。如果患者被高度懷疑為某個腦區(qū)相關(guān)的癲癇，通過標準腦電圖未監(jiān)測到癲癇性電活動或需要精確定位癲癇灶，推薦使用完整10-10系統(tǒng)的電極記錄或更多的電極記錄。高密度腦電圖即64-256電極已被廣泛應(yīng)用于臨床?？萍及l(fā)展使得高密度電極的應(yīng)用變得更便捷，可實現(xiàn)在頭部曲狀空間上均勻分布電極。高密度電極安放系統(tǒng)覆蓋整個頭皮、頸部、臉頰，電極安放密集均勻，能盡可能地監(jiān)測到異常腦電活動。雖然通過人眼分析或許能輔助定位，但臨床操作非常困難。因此，源定位算法也稱為高密度腦電源成像（HD-ESI）已得到初步發(fā)展，用來評估頭皮腦電監(jiān)測到的癲癇樣放電的來源。HD-ESI主要用于術(shù)前評估，確定癲癇性放電的來源，引導(dǎo)手術(shù)切除相應(yīng)區(qū)域。 最近的前瞻性研究結(jié)果表明，128-256電極與29-31電極相比，提供了更精確的ESI定位，包括MRI陰性患者 [ 4 ]。早期的模擬研究預(yù)測，電極之間的距離應(yīng)為1~2 cm，這需要超過100個電極來覆蓋整個頭部?，F(xiàn)已證實，當(dāng)采樣少于64個電極時，癲癇病灶的精確定位會出現(xiàn)誤差。最近一項研究發(fā)現(xiàn)，使用128個電極監(jiān)測兒童和成人癲癇患者發(fā)作間期異常放電的結(jié)果，至少需要64~76個電極方可保證癲癇病灶的定位準確 [ 5 ]。另外，針對局灶性癲癇患者發(fā)作期異常放電的ESI研究結(jié)果提示，使用76個電極為癲癇病灶的定位提供了更準確的信息。

2001年，一些學(xué)者建議在10-5系統(tǒng)中添加類似于地理方向（"西北偏北"）的等距電極。為了符合10-10系統(tǒng)命名的邏輯，他們提出了CCP或FCC這樣的電極標簽，加上"h"表示位于10-10電極距離的一半。但是，該命名還沒有被美國臨床神經(jīng)生理學(xué)會或國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會正式接受。而目前可用的包含128個或更多腦電電極的系統(tǒng)，多數(shù)仍使用數(shù)字編號，目前尚沒有被接受的統(tǒng)一命名標準。

（六）電極位置的測量

對于標準的臨床腦電圖，常常不需要精確測量電極位置，因為腦電圖異常的精確定位對于確定內(nèi)科治療策略并不十分重要。但是，對于術(shù)前評估來說，癲癇源的精確定位是需要高度一一對應(yīng)的。在這些情況下，電極位置的測量變得十分重要，尤其是需要對頭皮腦電記錄進一步進行空間分析時，如：（1）表面拉普拉斯評估或電流密度評估，避免遠距離的干擾或噪音;（2）源成像通過解決所謂的"逆向問題"來評估潛在的電流源分布。為了準確評估異常放電來源（如等效的偶極子、電流密度分布或皮質(zhì)電位），掌握頭皮電極精確位置的測量和定位至關(guān)重要。

腦電圖電極位置可以使用手持式FastTrack 3D數(shù)字化儀進行測量。某些公司正在營銷其他電極位置的測量裝置，如：（1）具有超聲系統(tǒng)的觸控筆、發(fā)射器和受體系統(tǒng)（基于三角測量的距離法）；（2）光學(xué)系統(tǒng)（紅外系統(tǒng)、攝影測量系統(tǒng)或3D激光掃描儀），根據(jù)不同角度拍攝頭皮電極照片；（3）使用特定MRI結(jié)合頭皮電極自動檢測和定位技術(shù)，通過3D定位個體解剖空間，對健康對照人群進行標準化三維坐標，獲得每一個電極定位的平均值，從而確定每一個電極的合適位置，但不適應(yīng)于顱骨變形或頭顱過小/過大的患者。

（七）多參數(shù)應(yīng)用

多通道代表了可同時記錄多個電生理參數(shù)。頭皮腦電圖和其他電生理信號的組合主要是為了達到2個目的：首先，要獲得來自不同組織的補充信息；其次是區(qū)分頭皮腦電圖中的生理偽差。最常見的多通道模式：心電通道、表面肌電通道和眼動通道。由于其幅度范圍（由μV到mV）和頻率特點（由慢波到幾百Hz）不同，都是通過專用前置放大器或輸入連接器（雙極導(dǎo)）記錄。使用與腦電圖相同的記錄設(shè)備，可實現(xiàn)同步記錄，無需復(fù)雜的時間索引系統(tǒng)，即可直接查看同時出現(xiàn)的電生理和（或）行為表現(xiàn)。只要技術(shù)上允許，就應(yīng)記錄心電圖，有助于對心率進行評估，識別心電偽差。在相關(guān)的肌群表面，直接在皮膚放置表面電極很容易記錄到肌電活動。分析同步的腦電、肌電、心電信息及視頻錄像，對于鑒別肌陣攣、癇性痙攣、強直和失張力癲癇發(fā)作非常重要，尤其是對于癇性和非癇性發(fā)作。在多導(dǎo)睡眠記錄中眼動電極是必需的，在頭皮腦電記錄也需要該電極，用于識別眼球運動偽差和分析慢波來源。在沒有視頻錄像時，與眼動電極相結(jié)合的長程腦電圖記錄可以區(qū)分癲癇發(fā)作與暈厥、心因性或其他非癲癇發(fā)作，EOG通?？梢员O(jiān)測眼瞼和眼部運動。在臨床實踐中，F(xiàn)p1和Fp2頭皮電極可以觀察眼球運動尤其是垂直眼球動作。為了精確分析眼球運動（特別是在水平面上），在靠近眼外眥處應(yīng)有額外的表面電極。

（八）兒童的特殊考量

IFCN指南建議對于兒童患者也應(yīng)遵守成人標準。電極數(shù)量的減少（甚至比10-20個電極更少）無法監(jiān)測到某些重要的腦電活動，使得獲得的定位信息大量減少。腦電定位分析的精確度與電極數(shù)量相關(guān)。盡管由于患兒頭顱體積較小，小兒腦電使用更少的電極已經(jīng)成為慣例（常常只有10或12個電極），但是由于兒童頭骨更薄，理論上監(jiān)測到的腦電信號更容易出現(xiàn)空間定位的混淆，因此，兒童需要比成人更多的電極來進行檢測。結(jié)合臨床實際，對于危重病患兒，長程腦電監(jiān)測的頭皮電極數(shù)量可以降至16導(dǎo)，新生兒的長程腦電監(jiān)測可以減少為12導(dǎo) [ 6 ]。除上述情況外，IFCN指南建議兒童至少使用與成人相同的電極數(shù)量，即25個電極。

 

 

三、結(jié)語

 

頭皮腦電監(jiān)測中，IFCN新版指南推薦使用至少25個腦電電極作為基本的標準腦電圖排列。尤其是對于顳葉前、下部位對應(yīng)頭皮的電極安放。同時，電極的命名也參考了10-10系統(tǒng)，以便于今后電極命名的擴展。對于兒童，推薦其使用與至少成人一樣多的腦電電極，并且作為慣例不少于此。指南建議采用平均參考導(dǎo)聯(lián)進行記錄，并且盡可能地增加多種電生理參數(shù)作為參考，如心電電極、眼動電極、肌電電極等。如果需要使定位更加準確或?qū)藴暑^皮腦電記錄進行補充，可以使用10-10系統(tǒng)的全部或部分，或具有64-128及更多電極的高密度系統(tǒng)，以方便使用源成像算法來對異常電活動進行精準定位。