癲癇雜志中國抗癲癇協(xié)會腦電圖和神經(jīng)電生理分會2024-11-29

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

以下推薦的臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是各種不同情況下臨床腦電圖技術(shù)操作的基礎(chǔ)。本指南系列的以后各部分，包括兒童腦電圖記錄、視頻腦電圖監(jiān)測（Video EEG, VEEG）、癲癇外科和癲癇監(jiān)測單元的 VEEG監(jiān)測、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）和新生兒的床旁 VEEG監(jiān)測，首先均應(yīng)符合以下技術(shù)操作的基本標(biāo)準(zhǔn)，除非有特殊要求。

1 　臨床腦電圖檢查的設(shè)備和環(huán)境要求

1.1 腦電圖儀

現(xiàn)在均使用數(shù)字化腦電圖儀，儀器各項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)符合國際標(biāo)準(zhǔn)并通過國內(nèi)上市標(biāo)準(zhǔn)。考慮到常規(guī) 10-20系統(tǒng)需要 19～21個(gè)記錄電極，以及額外的腦電記錄電極（如下顳區(qū)電極）、心電圖、肌電圖、眼動圖等多導(dǎo)生理記錄的需要，常規(guī)頭皮腦電圖使用的儀器至少需要 32個(gè)或更多通道的放大器。10-10電極系統(tǒng)和顱內(nèi)腦電記錄需要 128通道或更多通道的放大器。放大器的主要參數(shù)要求見表 1-1。

1.2 電極

1.2.1 頭皮腦電圖電極　

推薦使用銀-氯化銀或不銹鋼材質(zhì)的盤狀電極，以導(dǎo)電膏、醫(yī)用膠紙和彈力帽固定。僅在成人短時(shí)間清醒期記錄可使用橋式電極。顱內(nèi)腦電圖一般使用不銹鋼電極。銀電極因有組織毒性，不適用于顱內(nèi)電極記錄。如同時(shí)需要進(jìn)行磁共振檢查，需要使用無磁性的鉑銥電極。實(shí)踐證明增加下顳區(qū)表面電極記錄與深部蝶骨電極記錄效果相似，且可避免對患者造成不適，因此目前針刺蝶骨電極的應(yīng)用趨于減少。頭皮針電極僅在昏迷或腦死亡患者非常緊急且非常必要進(jìn)行腦電圖記錄時(shí)可短時(shí)應(yīng)用，其他情況下均不推薦應(yīng)用。電極須保持清潔，對疑診或確診為傳染性疾病（如病毒性肝炎、克雅氏病、獲得性免疫缺陷綜合征等）患者，記錄后應(yīng)對電極進(jìn)行有效消毒，或選擇一次性電極，以避免醫(yī)源性感染。

1.2.2 多導(dǎo)生理記錄電極

多導(dǎo)生理記錄的電極（傳感器）及默認(rèn)參數(shù)設(shè)置見表1-2，可根據(jù)需要選擇使用。

1.3 閃光刺激器

用于頭皮腦電圖記錄的設(shè)備均應(yīng)配備閃光刺激器，具體要求見指南二。

1.4 檢查環(huán)境和電路系統(tǒng)

腦電圖室應(yīng)盡量遠(yuǎn)離影像科、理療科、電梯間等有大功率電源干擾的環(huán)境，否則需要做特殊屏蔽。腦電圖機(jī)應(yīng)有專用電源，避免與其他電路共用電源，以減少電源干擾。腦電圖室應(yīng)有深埋于地下 3米的專用地線，周圍用木炭或石灰填埋。如患者身體同時(shí)連接多種醫(yī)療電子設(shè)備，應(yīng)共用地線單點(diǎn)接地，這在 ICU或手術(shù)室內(nèi)記錄時(shí)尤其要注意，以保證患者安全并減少記錄干擾。

1.5 網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和數(shù)據(jù)庫

推薦建立腦電圖檢查資料的數(shù)據(jù)庫，這在有一定規(guī)模的腦電圖室或癲癇中心非常必要。在有多臺腦電圖儀時(shí)推薦建立局域網(wǎng)并配備足夠存儲容量的服務(wù)器，實(shí)現(xiàn)檢查資料的共存共享。要確保數(shù)據(jù)庫存儲介質(zhì)使用的長期性、安全性和讀取檢索的方便性。在存儲介質(zhì)方面，磁帶或光盤儲存不利于讀取和檢索，推薦更新升級。腦電圖數(shù)據(jù)庫可接入醫(yī)院的醫(yī)療內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)，便于醫(yī)生在門診、病房等多處終端調(diào)閱。

2 　常規(guī)腦電圖操作技術(shù)要求

2.1 常規(guī)腦電圖的定義

常規(guī)腦電圖的定義是短程腦電圖檢查（不論有或沒有同步視頻監(jiān)測），記錄時(shí)間不少于 30 min，可根據(jù)需要適當(dāng)延長記錄時(shí)間?；颊邿o需住院觀察。

2.2 患者準(zhǔn)備

進(jìn)行常規(guī)清醒腦電圖記錄前，應(yīng)囑咐患者睡眠充足（避免記錄中困倦），避免空腹（防止血糖降低對腦電活動的影響），洗頭（不用發(fā)蠟等影響電極阻抗的油質(zhì)護(hù)發(fā)用品）。技術(shù)人員應(yīng)了解患者的相關(guān)病情和檢查目的，并應(yīng)了解是否有過度換氣等誘發(fā)試驗(yàn)的禁忌癥（見指南二）。如果需要記錄睡眠期腦電圖，患者應(yīng)在檢查當(dāng)日凌晨 3～5時(shí)起床，必要時(shí)服用水合氯醛誘導(dǎo)睡眠。正在服用抗癲癇發(fā)作藥物（Anti-seizure medication，ASM）的癲癇患者在檢查前不應(yīng)停藥。如果出于特殊診斷目的（如鑒別發(fā)作類型或了解發(fā)作起源）需要減停 ASM，或需要進(jìn)行某種有風(fēng)險(xiǎn)的誘發(fā)試驗(yàn)，則應(yīng)安排患者住院進(jìn)行長程 VEEG監(jiān)測（見指南四和指南五）。

2.3 患者基本信息

應(yīng)記錄與腦電圖檢查相關(guān)的各項(xiàng)患者信息，包括患者的人口學(xué)信息、醫(yī)療代碼、診斷和治療信息、腦電圖檢查項(xiàng)目及患者意識狀態(tài)等。癲癇患者應(yīng)記錄最后一次發(fā)作的時(shí)間（見指南九）。

2.4 記錄時(shí)間

不論是什么檢查目的，常規(guī)清醒期腦電圖檢查至少需要有 20 min的無偽差記錄（包括睜-閉眼試驗(yàn)）。在沒有禁忌證的患者，過度換氣和閃光刺激是常規(guī)的誘發(fā)試驗(yàn)（見指南二），而且需要額外增加記錄時(shí)間。如果需要記錄睡眠期腦電圖，應(yīng)在清醒期記錄后額外延長睡眠記錄時(shí)間。僅有睡眠期腦電圖不能取代對清醒期腦電圖檢查的目的以及對背景活動的判斷。對于癲癇的診斷和鑒別診斷，僅記錄短程清醒期腦電圖通常是不夠的，因此推薦進(jìn)行長程 VEEG監(jiān)測（見指南四）。

2.5 儀器校準(zhǔn)

每次腦電圖記錄前應(yīng)對所有通道進(jìn)行校準(zhǔn)測試，包括儀器校準(zhǔn)（方波校準(zhǔn)）和生物校準(zhǔn)（所有放大器通道連接同一導(dǎo)聯(lián)組合，最好是參考導(dǎo)聯(lián)），以確認(rèn)所有通道對校準(zhǔn)信號做出同等而準(zhǔn)確的響應(yīng)。

2.6 阻抗測試

安放電極后應(yīng)測試每個(gè)電極與頭皮之間的阻抗，要求在 100～5 000 Ω之間。阻抗過高可產(chǎn)生各種干擾，阻抗過低則應(yīng)注意“鹽橋”效應(yīng)。同時(shí)需要特別注意各電極間的阻抗平衡，阻抗差別過大會因電極間的電壓差而產(chǎn)生微弱電流，造成干擾偽差。在記錄過程中應(yīng)隨時(shí)注意記錄質(zhì)量，如出現(xiàn)由電極因素引起的偽差，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查和修理。其他原因的偽差應(yīng)找出來源并盡可能消除。

2.7 儀器參數(shù)調(diào)整

在腦電圖記錄過程中和回放分析時(shí)，應(yīng)根據(jù)情況對以下參數(shù)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，以期獲得最佳記錄效果和更準(zhǔn)確的分析結(jié)果。在閱圖時(shí)是否能有目的進(jìn)行參數(shù)調(diào)整反映了閱圖者對腦電圖的理解和操作水平。

2.7.1 靈敏度調(diào)整

數(shù)字化腦電圖的靈敏度（sensitivity）為輸入電壓（μV）與輸出波形垂直距離（mm）的比值，以 μV/mm表示，在不同尺寸的顯示屏上則根據(jù)時(shí)間和高度標(biāo)尺反映其縮放比例。成人因背景活動波幅較低，一般用 7 μV/mm或 10 μV/mm；兒童波幅較高，可選用 10 μV/mm或 20 μV/mm。靈敏度降低可使低幅活動無法顯示，過高則不利于準(zhǔn)確識別波形和部位，閱圖時(shí)應(yīng)根據(jù)情況隨時(shí)對靈敏度適當(dāng)調(diào)整。

2.7.2 帶寬濾波調(diào)整

數(shù)字化腦電圖放大器的濾波分為兩級。一級濾波由放大器本身的帶寬特性決定（硬件濾波）。在放大器最高采樣率（如 2 000 Hz）的限度內(nèi)，可以根據(jù)需要設(shè)定適當(dāng)?shù)牟蓸勇?，所設(shè)采樣率決定了高頻濾波（High-frequency filters， HF）的上限。高頻濾波也稱低通濾波（low-pass filters），其最高值不超過采樣率的 1/4，如采樣率設(shè)定為 500 Hz，則 HF最高為 120Hz。低頻濾波（Low-frequency filters，LF）也稱高通濾波（high-pass filters），也可用時(shí)間常數(shù)（Time constant，TC）表示。TC（s）和 LF（Hz）的換算數(shù)值見表1-3。二級濾波是用戶可以調(diào)整的軟件濾波，一般頭皮腦電圖默認(rèn)的帶寬是 0.5 Hz～70 Hz。在分析腦電圖時(shí)可根據(jù)不同情況或不同目的臨時(shí)調(diào)整帶寬濾波。例如降低 HF可減少高頻干擾信號，提高 HF可觀察 γ頻段或更高頻率的腦電活動；提高 LF可衰減呼吸或出汗導(dǎo)致的緩慢基線漂移，降低 LF便于觀察癲癇發(fā)作起始期的緩慢去極化漂移。但要注意過度濾波會導(dǎo)致腦波失真，因此在分析特定頻段腦波后要及時(shí)恢復(fù)默認(rèn)帶寬閱圖。

表1-1　臨床腦電圖儀放大器的主要參數(shù)要求

圖片

表1-2　腦電圖及多導(dǎo)生理記錄的電極和默認(rèn)參數(shù)設(shè)置

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

*可根據(jù)需要增加的項(xiàng)目；**可根據(jù)需要調(diào)整參數(shù)。

表1-3　時(shí)間常數(shù)與低頻濾波的換算

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

2.7.3 陷波濾波（notch filters）

也稱為交流濾波（AC filter），目的是選擇性衰減交流電干擾。國內(nèi)一般使用 50 Hz交流電，因此陷波濾波應(yīng)設(shè)定為 50 Hz。由于陷波濾波會使高頻部分的快波（包括棘波）失真或衰減，因此只有在交流電干擾不能通過其他方法消除時(shí)才開啟陷波濾波。

2.7.4 時(shí)間分辨率調(diào)整　

數(shù)字化腦電圖儀的時(shí)間分辨率可通過改變每屏（或每頁）顯示的時(shí)間長度來設(shè)定。常規(guī)腦電圖記錄建議使用 A4紙 10 s/頁打印；顯示器屏幕為 4∶3時(shí)每屏顯示 10 s（如為 16∶9的寬屏顯示器每屏可顯示 15 s）。如降低至每屏顯示 5 s、2 s或 1 s可提高時(shí)間分辨率，用于分析測量高頻快波節(jié)律；而每屏顯示 20 s、30 s及至 60 s可降低（壓縮）時(shí)間分辨率，用于分析較長時(shí)段內(nèi)腦電活動的變化趨勢（如暴發(fā)-抑制或長周期性波）。由于顯示器有不同的大小和長寬比，腦波應(yīng)以實(shí)際測量的結(jié)果為準(zhǔn)。在屏幕顯示和打印圖上應(yīng)顯示軟件自帶的標(biāo)尺。

2.8 記錄中的觀察和操作

在常規(guī)腦電圖記錄中，技術(shù)人員應(yīng)在旁隨時(shí)注意患者的意識水平（清醒、思睡、睡眠等）及其他任何變化，并在記錄或分析過程中予以標(biāo)注。標(biāo)注的術(shù)語應(yīng)明確，使其他閱圖者在理解上不產(chǎn)生歧義（如僅標(biāo)注“S”，其他人可能理解為“sleep”或 “seizure”）。常用術(shù)語應(yīng)在分析軟件中統(tǒng)一設(shè)定。如患者在記錄過程中出現(xiàn)發(fā)作，應(yīng)在充分保護(hù)患者安全的前提下，繼續(xù)進(jìn)行腦電圖記錄直至發(fā)作結(jié)束后，并注意觀察患者的發(fā)作癥狀（意識狀態(tài)、對外界的反應(yīng)、異常運(yùn)動癥狀等），以便獲得重要的診斷信息。出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)或其他嚴(yán)重情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)醫(yī)生到場進(jìn)行處置。

2.9 數(shù)據(jù)分析和儲存

腦電圖記錄完成后，應(yīng)由腦電圖專業(yè)技師進(jìn)行閱圖分析和書寫報(bào)告，并由有資質(zhì)的腦電圖醫(yī)師復(fù)核簽發(fā)報(bào)告。對于記錄期間出現(xiàn)的癲癇發(fā)作、癲癇持續(xù)狀態(tài)，以及其他重要的臨床事件，腦電圖醫(yī)師應(yīng)分析原始記錄資料以確定診斷。分析后的腦電圖數(shù)據(jù)應(yīng)進(jìn)行存儲歸檔。

3 　電極位置及命名

3.1 國際腦電圖電極系統(tǒng)

腦電圖記錄電極標(biāo)準(zhǔn)化位置的基本原則是左右對稱，距離等比例，覆蓋大腦半球凸面的主要解剖部位，建立普遍一致并可重復(fù)對比的電極位置系統(tǒng)。國際臨床神經(jīng)生理學(xué)聯(lián)合會（International federation of clinical neurophysiology，IFCN）于 1958年制定的國際 10-20電極系統(tǒng)至今仍然是應(yīng)用最為廣泛的標(biāo)準(zhǔn)電極位置（圖1-1）。隨著數(shù)字化多通道腦電圖儀器的出現(xiàn)，高密度電極記錄可以提高腦電圖的空間分辨率，并可對頭皮腦電信號進(jìn)行溯源分析。在此基礎(chǔ)上，又出現(xiàn)了 10-10系統(tǒng)（圖 1-2）和一些附加電極位置的改良方案（圖 1-3）。

3.2 電極位置的基本命名原則

每個(gè)電極位置均由字母和數(shù)字組成，字母是該電極所對應(yīng)腦葉或腦區(qū)英文單詞的首字母大寫（Fp-額極、F-額、T-顳、C-中央、P-頂、O-枕），中線電極在大寫字母后加 z（如 Fz、Cz、Pz、Oz）。如并列兩個(gè)大寫字母則表示涉及兩個(gè)腦區(qū)的交界，如 FC（額中央）、CP（中央頂）、TP（顳頂）等。

除顳區(qū)（T）外，每一條冠狀線上電極（相當(dāng)于橫聯(lián)）的字母相同，即基本位于同一解剖區(qū)域，如 10-20系統(tǒng)的 C3-Cz-C4（中央?yún)^(qū)），或 10-10系統(tǒng)的 F9-F7-F5-F3-F1-Fz-F2-F4-F6-F8-F10（額區(qū)）。

除顳區(qū)（T）外，每一條矢狀線上電極（相當(dāng)于縱聯(lián)）的數(shù)字相同，左側(cè)單數(shù)，右側(cè)雙數(shù)。如 10-20系統(tǒng)的 F3-C3-P3，或 10-10系統(tǒng)的 Fp2-F2-FC2-C2-CP2-P2-O2等。

3.3 電極系統(tǒng)

3.3.1國際 10-20系統(tǒng)

10-20系統(tǒng)中的 T3/T4和 T5/T6在 10-10系統(tǒng)中分別改為 T7/T8和 P7/P8，使之符合上述電極命名規(guī)則。但在 10-20系統(tǒng)中仍可以繼續(xù)使用 T3/T4和 T5/T6的命名。

3.3.2國際 10-10系統(tǒng)　

10-10系統(tǒng)中的某些電極（FT7/FT8，F(xiàn)T9/FT10，T9/T10）對診斷顳葉內(nèi)側(cè)和底部癲癇特別有幫助，其中 FT9/FT10電極位置非常接近 T1/T2的位置。同時(shí)有研究表明，對于顳葉內(nèi)側(cè)癲癇，無創(chuàng)性下顳電極可以和蝶骨電極（Pg1/Pg2）一樣有效檢測到發(fā)作間期和發(fā)作期癲癇樣放電，而且操作簡單無創(chuàng)，可以取代蝶骨電極記錄。在使用 10-10電極系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)注意當(dāng) P與 6或更小的數(shù)字組合時(shí)代表頂葉，如果 P與 7或更大的數(shù)字組合則代表后顳區(qū)。

3.3.3改良的 10-20系統(tǒng)

有些癲癇樣活動來自顳葉前部或底部（如伴海馬硬化的顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等），但標(biāo)準(zhǔn) 10-20系統(tǒng)的電極并不覆蓋這些部位。為此 IFCN于 2017年提出改良的電極安放方法，即在 10-20系統(tǒng)基礎(chǔ)上，左右下顳區(qū)各增加 3個(gè)電極，即 F9/F10（T9/T10之前 20%，比 F7/F8低 10%），T9/T10（比 T7/T8低 10%），和 P9/P10（T9/T10之后 20%，比 P7/P8低 10%），統(tǒng)稱為下顳電極。改良的 10-20系統(tǒng)共計(jì)有 25個(gè)腦電記錄電極（圖1-3）。電極命名原則與 10-10系統(tǒng)一致。

圖1-1　國際 10-20系統(tǒng)電極位置

圖1-2　國際 10-10系統(tǒng)電極位置

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)

圖1-3　IFCN推薦的改良 10-20系統(tǒng)

（雙側(cè)各增加 3個(gè)下顳電極，一共 25個(gè)記錄電極）

3.4 電極安放

首先應(yīng)使用軟尺測量重要坐標(biāo)點(diǎn)連線（眉弓中點(diǎn)-枕骨粗隆連線、雙側(cè)外耳道連線、顱頂正中交叉點(diǎn)）的距離參數(shù)，并根據(jù)這些坐標(biāo)點(diǎn)準(zhǔn)確測量每個(gè)電極的位置。如不測量，僅能稱之為近似 10-20系統(tǒng)。

3.5 不同電極系統(tǒng)的臨床應(yīng)用

3.5.1常規(guī)腦電圖　

對于常規(guī)腦電圖，10-20電極系統(tǒng)對大多數(shù)患者已經(jīng)足夠，同時(shí)也兼顧了操作時(shí)間、精力和成本方面。對于癲癇的診斷和鑒別診斷，在多數(shù)情況下 10-20系統(tǒng)的 VEEG監(jiān)測也能滿足診斷要求。

3.5.2 癲癇外科或癲癇監(jiān)測單元

對于開展癲癇外科的癲癇中心或癲癇監(jiān)測單元，推薦所有患者均使用改良的 10-20系統(tǒng)，即增加下顳電極（或增加蝶骨電極和 T1/T2電極），提高局部放電的檢出率，協(xié)助局灶性癲癇的定位診斷。

3.5.3 高密度 10-10電極系統(tǒng)

高密度的 10-10電極系統(tǒng)具有更高的空間分辨率，可提供更精確的定位信息。但 10-10系統(tǒng)共有 80多個(gè)電極位點(diǎn)，需要高通道的腦電圖儀。高密度電極通常用于溯源定位或電源成像研究。局灶性癲癇的術(shù)前評估也可使用 10-10電極系統(tǒng)，但通常并不需要放置所有的位點(diǎn)，可根據(jù)懷疑的致癇區(qū)選擇局部加密電極，例如在懷疑為額葉內(nèi)側(cè)面癲癇時(shí)可增加 10-10系統(tǒng)中的某些電極（FC1/FC2、FCz、C1/C2、CP1/CP2和 CPz），懷疑為顳葉癲癇時(shí)可增加下顳電極（FT7/FT8，F(xiàn)T9/FT10，T9/T10）。

4 　導(dǎo)聯(lián)組合（montage）

數(shù)字化腦電圖理論上可以任意形成各種導(dǎo)聯(lián)組合方式，但實(shí)際上并不需要如此繁多的導(dǎo)聯(lián)組合，同時(shí)有必要制定常規(guī)腦電圖檢查的標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)組合，以便更好的反映腦電活動的特征，并有助于不同腦電圖室之間的交流。本指南推薦的是以 10-20系統(tǒng)和改良

10-20系統(tǒng)為基礎(chǔ)的基本導(dǎo)聯(lián)組合方式，在臨床實(shí)際工作中可根據(jù)患者的具體情況增加必要的導(dǎo)聯(lián)組合。此處推薦的導(dǎo)聯(lián)組合不適用新生兒腦電圖、全夜多導(dǎo)睡眠圖、腦死亡評估等特殊情況。

4.1 導(dǎo)聯(lián)組合的設(shè)計(jì)和使用原則

使用國際 10-20系統(tǒng)中的全部 21個(gè)電極（包括耳電極），必要時(shí)增加下顳電極。導(dǎo)聯(lián)組合設(shè)計(jì)應(yīng)盡可能簡單，易于理解記憶和方便定位分析。數(shù)字化腦電圖記錄時(shí)采用耳電極為參考。閱圖時(shí)每一份腦電圖分析至少應(yīng)使用參考導(dǎo)聯(lián)和縱向雙極導(dǎo)聯(lián)顯示，并可根據(jù)需要使用更多樣的導(dǎo)聯(lián)方式。閱圖時(shí)參考電極一般選擇平均參考（AV），也可根據(jù)情況選擇耳電極（A1/A2）參考、SD導(dǎo)聯(lián)或 Cz參考。

4.2 多導(dǎo)生理記錄

應(yīng)有單獨(dú)的通道同步記錄心電圖，以幫助識別心電偽差、脈搏偽差以及觀察心率變化。并根據(jù)需要設(shè)置其他非腦記錄通道（如肌電圖、眼動圖等）。肌電圖應(yīng)將一對盤狀電極放置在所要記錄的肌肉表面互為參考，而不能以腦電圖的參考點(diǎn)作為參考，否則會引起心電偽差。對于癲癇外科或癲癇監(jiān)測單元，同步心電圖和肌電圖記錄是必須的；對于 ICU和新生兒患者，還應(yīng)增加其他生理記錄（見指南七和指南八）。

4.3 參考導(dǎo)聯(lián)法

又稱單極導(dǎo)聯(lián)，記錄電極連接放大器的 G1輸入端，參考電極連接 G2輸入端。理論上參考電極應(yīng)接近零電位，可顯示每個(gè)記錄電極的實(shí)際波形、波幅和位相。但參考電極活化是普遍存在的現(xiàn)象，這是在選擇參考方式時(shí)需要時(shí)刻注意的問題。

4.3.1 耳電極參考

耳電極（A1/A2，或 A1+A2）在過去是最常用的參考位點(diǎn)，有時(shí)也可用乳突（M1/M2）取代耳電極參考。其優(yōu)點(diǎn)是波形易于識別，但最大的問題是耳電極普遍受顳區(qū)腦波活化而導(dǎo)致波形失真。所以數(shù)字化腦電圖盡管推薦以耳電極為參考進(jìn)行記錄，但在回放分析腦電圖時(shí)建議采用其他適當(dāng)?shù)膮⒖挤绞?。在可能存在顳區(qū)異常電活動時(shí)（如顳葉癲癇）尤其不推薦耳電極參考。耳電極參考僅在判斷標(biāo)志性睡眠波（如頂尖波、K-綜合波）時(shí)比其他參考方式更準(zhǔn)確。

4.3.2 平均參考（AV）

是數(shù)字化腦電圖分析常用的參考方式，但也存在被活化的問題。因?yàn)?Fp1/Fp2經(jīng)常有瞬目偽差，Cz在睡眠期有高波幅頂尖波，所以不推薦這些位點(diǎn)參與平均參考，以避免受到局部超高電位的活化。

4.3.3 源推導(dǎo)法（Source derivation，SD）

也稱 Laplacian導(dǎo)聯(lián)法，是每個(gè)記錄電極以其周邊所有記錄電極的加權(quán)平均電位做參考，可以避免受到遠(yuǎn)隔電位的影響，從而使局部異常電位更突出，特別適用于顯示局灶性異常。但不是所有的商用腦電圖儀都設(shè)有 SD導(dǎo)聯(lián)法。

4.3.4 Cz參考　

Cz本身是位于顱頂?shù)挠涗涬姌O，大多數(shù)情況下不適合作為參考電極，因?yàn)槠浔旧淼碾娢槐厝粫?dǎo)致其他各部位腦波的嚴(yán)重畸變。只有下顳區(qū)電極或蝶骨電極可以用 Cz作為參考電極，因?yàn)?Cz很少被下顳區(qū)腦波活化，但這種導(dǎo)聯(lián)組合本質(zhì)上應(yīng)屬于雙極導(dǎo)聯(lián)。

4.4 雙極導(dǎo)聯(lián)法

雙極導(dǎo)聯(lián)所顯示的是兩個(gè)記錄電極之間的電位差，其波形、波幅和位相由兩點(diǎn)電位之間的距離和相互作用所決定。在雙極導(dǎo)聯(lián)法中，當(dāng)一對位相倒置的波形具有一個(gè)公共電極且該電極進(jìn)入兩個(gè)相鄰放大器的不同輸入端時(shí)，則可作為波形定位的依據(jù)。雙極導(dǎo)聯(lián)對分析有明顯極性改變的波形（如棘波、尖波）特別有用。雙極導(dǎo)聯(lián)的電極最好采用連續(xù)鏈?zhǔn)竭B接（如縱聯(lián)、橫聯(lián)或環(huán)聯(lián)），電極間距應(yīng)均等。

4.5 導(dǎo)聯(lián)排列

導(dǎo)聯(lián)組合應(yīng)遵循從前向后，先左后右的順序排列。以下所列的 14種導(dǎo)聯(lián)組合和排列方式基本涵蓋了各種情況下的需求（粗體字可作為導(dǎo)聯(lián)命名），推薦各腦電圖室將所有這些導(dǎo)聯(lián)方式均編排在所使用的儀器內(nèi)，這樣既可以根據(jù)所分析的腦電圖特點(diǎn)靈活選用適當(dāng)?shù)膶?dǎo)聯(lián)方式，又方便在不同腦電圖室之間相互交流。閱圖時(shí)應(yīng)采用多種參考導(dǎo)聯(lián)和雙極導(dǎo)聯(lián)顯示以互相驗(yàn)證，避免從始至終僅使用一種導(dǎo)聯(lián)組合閱圖。表中的參考電位包括同側(cè)耳電極、AV和 SD（有些儀器沒有 SD），這 2~3種參考導(dǎo)聯(lián)組合應(yīng)分別編排。Cz僅作為下顳區(qū)電極的參考。在懷疑顳葉癲癇、額葉癲癇及癲癇外科術(shù)前評估的 VEEG時(shí)，應(yīng)常規(guī)增加下顳區(qū)電極，也可使用蝶骨電極和 T1/T2作為下顳區(qū)電極，其他情況下可酌情省略。

4.5.1 對比左右局部變化

推薦使用局部參考導(dǎo)聯(lián)組合（表 1-4）和局部雙極導(dǎo)聯(lián)組合（表 1-5）。由于在排列上左右鏡像部位的導(dǎo)聯(lián)相鄰，適用于顯示局限于 1～2個(gè)電極的異常波，便于與對側(cè)鏡像部位的對比，如 T3與 T4相鄰，兩點(diǎn)更容易對比。

表1-4　局部參考（分別為耳電極、AV、SD）

臨床腦電圖基本技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)